Pytania

Wymioty Acetonemic to objaw, który rozwija się w wyniku niewydolności metabolicznej u dzieci. Ciała ketonowe i aceton gromadzą się we krwi. Ponieważ metabolizm jest zaburzony, nie są one wydalane z organizmu. W rezultacie pojawia się acetonemia, co oznacza podwyższoną zawartość acetonu we krwi. Stąd nazwa wymiotów, których pojawienie się sygnalizuje tę chorobę.

Stężenie ciał ketonowych i acetonu zwykle wzrasta bardzo szybko. Wymioty Acetonemiczne stają się odpowiedzią dziecka na to. Jednak ogólnie rzecz biorąc, przyczyną tych procesów jest zaburzenie przysadki mózgowej - oddziału mózgu, którego aktywność wpływa na metabolizm tłuszczów i węglowodanów. Objawy takie jak wymioty acetonemiczne mogą nie pojawić się przez długi czas, na przykład, jeśli przysadka mózgowa została uszkodzona podczas porodu lub podczas ciąży. Wymioty Acetonemiczne i powodują różne choroby. Najczęściej objaw ten napotykają dzieci cierpiące na cukrzycę.

Pierwsze objawy wymiotów acetoneiso są zwykle diagnozowane do 6 lat. Może trwać aż do rozpoczęcia okresu dojrzewania. Zmiana poziomu hormonów w tym czasie poprawia metabolizm, organizm zaczyna lepiej radzić sobie z trawieniem tłuszczów zwierzęcych, więc ataki wymiotów acetonemicznych u młodzieży po 15 latach już nie przeszkadzają.

Ponieważ przyczyną objawu są ciała ketonowe i aceton, które gromadzą się w ciele, ważne są okoliczności, które się do tego przyczyniają. Synteza takich substancji jest prowadzona przez wątrobę. Aby to zrobić, musisz otrzymywać wraz z białkami żywności i tłuszczami. Jeśli metabolizm przebiega normalnie, niewielka ilość ciał ketonowych i acetonu jest wydalana z organizmu. Konieczne jest, aby dziecko spożywało wystarczającą ilość węglowodanów. Mogą zapobiec nadmiernej produkcji ciał ketonowych i acetonu. Niezrównoważona dieta jest jedną z głównych przyczyn wymiotów acetonowych. Nie pozwól na nadmierne spożycie białka i tłuszczu. Jednak u pacjentów z cukrzycą, nawet przy ścisłej diecie, i tak występują wymioty acetonowe. W tym przypadku powodem staje się niezdolność organizmu do radzenia sobie z wchłanianiem węglowodanów.

Ciała ketonowe i aceton są substancjami toksycznymi. Jeśli ich liczba jest wyższa niż normalnie, organizm próbuje się ich pozbyć, co w rezultacie prowokuje wymioty. Jednocześnie wymioty charakteryzują się charakterystycznym zapachem acetonu.

Przyczyny wymiotów acetonemowych

Głównym czynnikiem powodującym wymioty acetonemiczne jest niewłaściwe odżywianie. Zwykle dzieci cierpiące na ten objaw spożywają za dużo tłuszczu zwierzęcego i białka, ale nie otrzymują wystarczającej ilości węglowodanów. Konieczne jest ograniczenie ilości masła, tłuszczu, tłustego mięsa w diecie. Ciało dzieci nie radzi sobie dobrze z trawieniem pokarmów zawierających dużo białka i tłuszczu. Nadmierne nasycenie tymi substancjami powoduje wymioty acetonemiczne.

Musisz także upewnić się, że dziecko zjadło na czas. Ciało dziecka nie może pozostać bez jedzenia przez długi czas, ponieważ w tym przypadku rozpad rezerw tłuszczu zaczyna dostarczać energii. W wyniku tego powstają ciała ketonowe z acetonem. Nie ma potrzeby ograniczania dziecka przez długi czas do jedzenia. Dzieci powinny jeść często, ale w małych porcjach. Ten tryb jest dobry dla zdrowia, ponieważ ma pozytywny wpływ na metabolizm i pozwala organizmowi dobrze trawić pokarm.

W cukrzycy brak insuliny staje się przyczyną wymiotów acetonemicznych. Poziom glukozy we krwi może być normalny. Jednak organizm nie może go używać, ponieważ wymaga insuliny. Dlatego bardzo ważne jest, aby zapewnić terminowe przyjmowanie leku u dzieci chorych na cukrzycę. Wstrząsy nerwowe, stres, infekcje, hipotermia i różne choroby mogą również dezaktywować insulinę. Ze względu na wpływ takich czynników adrenalina jest uwalniana do krwi w dużych ilościach. Glukoza nie dociera do komórek, co powoduje rozpad tkanki tłuszczowej w celu uwolnienia energii, co prowadzi do tworzenia ciał ketonowych i acetonu.

Nadmierny stres fizyczny i emocjonalny często staje się prekursorem wymiotów acetonemicznych. Pojawia się również dość często w czasie wakacji, po przejadaniu się, gdy dziecko nadużywa zbyt tłustego i słodkiego jedzenia. Dzieci w tym przypadku źle się czują, cierpią z powodu bólu głowy i czują się słabo, dlatego mogą być kapryśne.

Obraz kliniczny wymiotów acetonowych

Wymioty Acetonemiczne są jednym z objawów zespołu acetonicznego. Jest nieposkromiona, nie przechodzi przez długi czas. Wymioty Acetonemic są niebezpieczne, ponieważ wywołują ciężkie odwodnienie. Jednak nie jest możliwe uzupełnienie zapasów płynu w organizmie, ponieważ w tym przypadku dziecko natychmiast ma ochotę wymiotować.

Pacjent traci apetyt, odczuwa ból głowy, dyskomfort w jamie brzusznej. Mocz ma charakterystyczny zapach acetonu. Może również pochodzić z ust chorego dziecka. Zapach pojawia się nie tylko bezpośrednio w czasie kryzysu, kiedy zaczynają się wymioty, ale także krótko przed. Dziecko czuje się gorzej, biegunka może się zacząć. Przy małym stężeniu acetonu we krwi, dzieci są w stanie podekscytowania. Z czasem stężenie substancji wzrasta, a dziecko staje się senne, cierpi na osłabienie i ból głowy.

Atak wymiotów acetonowych trwa od jednego dnia do siedmiu dni. Czas trwania i częstotliwość są w dużej mierze uzależnione od odporności dziecka, przestrzegania diety i stosowania leków. Jeśli rodzice dokładnie monitorują dietę i postępują zgodnie z zaleceniami lekarza, objawy ustępują szybciej. Wymioty są pojedyncze lub występują kilka razy podczas ataku, co jest dość trudnym testem dla ciała małych dzieci.

Sytuację komplikuje fakt, że dziecko nie może ani pić, ani jeść. Każda próba dokonania tego powoduje nowy atak wymiotów acetonemicznych. Ponieważ nie można napełnić żołądka, zaczyna się odwodnienie. W rezultacie skóra dziecka staje się blada, a wygląd - bolesny. Dziecko doświadcza osłabienia mięśni, więc jego aktywność ruchowa stopniowo się zmniejsza. W większości przypadków dzieci w tym przypadku są zmuszone spędzać w łóżku. Wymiotom acetonemicznym może towarzyszyć gorączka, ból brzucha. W niektórych przypadkach obserwuje się wzrost wielkości wątroby.

Jak określić wymioty acetonemiczne?

Wymioty Acetonemic łatwo pomylić z zatruciem. Wielu rodziców, przerażonych nagłymi i nieustannymi atakami nudności u dziecka, błędnie uważa, że ​​przyczyną takiego objawu jest jedzenie niespełniające norm. Wyniki testu wskazują na podwyższony poziom acetonu we krwi i moczu, z powodu którego rozpoznaje się zespół acetonemiczny. Aby wyeliminować jego przyczyny, leczenie przeprowadza się w domu lub dziecko będzie musiało spędzić trochę czasu w szpitalu. Po wypisie rodzice mogą niezależnie określić ilość acetonu w ciele dziecka za pomocą pasków testowych. Jest to konieczne, aby dostosować dietę chorego dziecka i monitorować proces gojenia.

Wymioty mogą być również objawem innych chorób, dlatego należy skonsultować się z lekarzem. Chociaż podczas ataku, rodzice mają możliwość określenia jego wagi za pomocą specjalnych pasków testowych. Muszą być opuszczone do moczu. Ponadto, jeśli wykryje się w nim dużą ilość acetonu, paski uzyskają jasny kolor. Ta metoda pozwala w przybliżeniu określić poziom substancji. Ważne jest, aby zapobiec znacznemu wzrostowi poziomu acetonu we krwi, ponieważ prowadzi to do poważnych powikłań.

Pomoc przy wymiotach acetonemicznych

Jeśli dziecko czuje się źle, cierpi na nudności, pilną potrzebę wezwania lekarza. Samoleczenie nie jest bezpieczne. Wymioty mogą być objawem nie tylko zespołu acetonemicznego, ale także poważnych chorób zakaźnych. Pediatra będzie w stanie przeprowadzić dokładną diagnozę.

Przed skonsultowaniem się ze specjalistą dziecko powinno otrzymać więcej płynu. Powinien pić szklankę mocnej słodkiej herbaty małymi łykami. Nadmierne spożycie płynów w organizmie może powodować wymioty. Temperatura wody lub napoju powinna być w przybliżeniu równa temperaturze ciała. Dziecko może także zjeść chleb lub bułki, krakersy. Jeśli jednak nie chce jeść, nie nalegaj. Słodka herbata i krakersy są również dopuszczalne, gdy konieczne jest zapobieganie atakom wymiotów acetonowych przy pierwszych objawach.

Łagodne i umiarkowane napady nie wymagają hospitalizacji. Konieczne jest przestrzeganie zaleceń lekarza i prowadzenie leczenia w domu. Pobyt w szpitalu jest wymagany w ciężkich przypadkach, gdy poziom acetonu we krwi jest znacznie wyższy niż ustalony. W przypadku wymiotów acetonemicznych zaleca się karmienie dziecka słodką herbatą, alkalicznymi wodami mineralnymi lub specjalnymi roztworami, które pomagają wypełnić brak płynów i mikroelementów. Najczęściej do tych celów używa się Regidron. Przydatne będzie wykonanie lewatywy oczyszczającej roztworem alkalicznym. Pozwala usunąć pozostałości ciała acetonowego i ketonowego z ciała. Lewatywa oczyszcza również jelita z masy kałowej i ogólnie ma pozytywny wpływ na samopoczucie pacjenta.

Pamiętaj, aby dostosować dietę dziecka. Menu nie powinno zawierać zbyt tłustego mięsa, takiego jak wieprzowina, jagnięcina, gęś, kaczka, smalec, ciastka z masłem. Dieta musi być zrównoważona. Powinno być mniej więcej tyle samo tłuszczu i białka, ale węglowodany przedostające się do organizmu - 4 razy więcej. W tym przypadku preferowane są tłuszcze roślinne. Każdego dnia musisz podawać dziecku pokarmy bogate w węglowodany, na przykład produkty piekarnicze, owoce, warzywa i zboża. Odmiany mięsa i ryb powinny być wybierane niskotłuszczowe. Możesz użyć indyka, królika, wołowiny, dorsza lub mintaja. Zarówno mięso, jak i ryby są pieczone, gotowane lub duszone. Dzieci skorzystają z produktów mlecznych: niskotłuszczowego kefiru lub twarogu. Z płynów możesz pić słodki sok, kompot i herbatę z cytryną.

Natychmiast w trakcie i po ataku wymiotów acetonemicznych dziecko nie ma apetytu. Zamiast zwykłego jedzenia możesz zaoferować mu ciastka lub krakersy. Gdy wymioty mijają, zaleca się nakarmić je płynną owsianką ryżową lub zupą warzywną. Porcje powinny być małe, a posiłki - częste. Stopniowo, jeśli dziedzina żywności nie wywołuje wymiotów, dieta może zostać rozszerzona poprzez dodawanie pokarmów bogatych w węglowodany. Gryka lub płatki owsiane, mięso na parze lub kotlety rybne - wszystko to będzie przydatne dla dzieci.

Pozytywny efekt zgodny z zaleceniami lekarza uzyskuje się w ciągu 1-2 dni. W tym czasie ustają wymioty acetonowe, a pozostałe objawy zespołu ustępują po kilku kolejnych dniach. Ale należy wziąć pod uwagę, że ataki osłabiają odporność dziecka i negatywnie wpływają na metabolizm. Konieczne jest kontynuowanie monitorowania diety i przyjmowanie leków przepisanych przez lekarza, aby zapobiec nawrotowi. Przejadanie się lub łamanie diety może prowadzić do nowego ataku. Przestrzeganie zasad żywienia nie powinno być środkiem tymczasowym, ale nawykiem. Kontrola diety jest jednym z najważniejszych czynników zapobiegania nowym atakom wymiotów acetoneiso wraz z leczeniem.

Zaleca się regularne podawanie dziecku witamin w celu wzmocnienia układu odpornościowego i monitorowania poziomu acetonu w organizmie za pomocą specjalnych pasków testowych. Zespół acetonemiczny, którego częścią są wymioty, również zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy, więc okresowo warto go badać przez endokrynologa.

Autor artykułu: Alekseeva Maria Yurievna | Lekarz ogólny

O lekarzu: Od 2010 do 2016 roku Praktyk w szpitalu terapeutycznym centralnej jednostki medyczno-sanitarnej nr 21, miasta Elektrostal. Od 2016 roku pracuje w centrum diagnostycznym №3.

Acetonemiczne wymioty u dziecka

Acetonemiczne wymioty są jedną z przyjętych nazw konkretnego rodzaju zaburzeń metabolicznych. Ponadto za synonim uznawane są: zespół acetonemiczny, bez cukrzycowa kwasica ketonowa, zespół cyklicznych wymiotów.

Choroba jest nieobecna w najnowszej klasyfikacji międzynarodowej właśnie ze względu na niejednoznaczne podejście naukowców z różnych krajów do mechanizmu powstawania i powiązania objawów z zaburzeniami endokrynologicznymi.

Acetonemiczne wymioty u dzieci są traktowane jako proces pierwotny lub określany jako idiopatyczny, jak każda patologia o nieznanej przyczynie. Dokładnie ustalono, że charakterystyczny zespół powoduje napadowy wzrost we krwi substancji pozostających po niecałkowitym utlenianiu kwasów tłuszczowych.

Przypadki "dorosłych" są rzadkie i są związane z dowolnymi chorobami przewlekłymi, guzami mózgu, są uważane za wtórne.

Częstość występowania

W praktyce pediatrycznej częstość występowania kwasicy ketonowej wynosi 4-6% u dzieci w wieku poniżej 12 lat, z dziewczętami nieco częściej niż wśród chłopców. Pierwsze objawy pojawiają się po pięciu latach życia. Patologia ma przebieg kryzysu. W 90% przypadków towarzyszyły nieugięte wymioty.

Klasyfikacja

Przyjmuje się podział przypadków kwasicy ketonowej z wymiotami u dzieci na pierwotne i wtórne. Przejawy dziecka ze szczególnym rodzajem rozwoju (konstytucja), które w dawny sposób nazywane jest "neuro-artretycznym" lub "skazą neuro-artretyczną", uważane są za pierwotne.

Termin ten został wprowadzony w 1901 roku. Zaobserwowano, że dzieci częściej cierpią z powodu pobudliwości, zaburzeń odżywiania, predyspozycji do otyłości, wczesnego zapalenia stawów. Współczesne dane pozwalają przypisać patologię do enzymopatii - zaburzeń spowodowanych niedoborem enzymów zaangażowanych w metabolizm.

Wtórny zespół acetonemiczny - występuje na tle różnych chorób. Najczęściej wymioty towarzyszą patologii przewodu pokarmowego, jeśli występują wyraźne objawy zatrucia, opóźnione wydalanie żółci, uszkodzenie wątroby, brak równowagi mikroflory jelitowej.

Rozwój w okresie pooperacyjnym jest możliwy na tle usuwania migdałków, w wysokiej temperaturze. Klinika w takich przypadkach zależy od głównej choroby, pokrywa się wymiotowanie acetonemu i pogarsza stan.

Zaburzeniom wtórnym mogą towarzyszyć:

  • patologia endokrynologiczna;
  • urazy czaszki i mózgu;
  • choroby zakaźne z toksykozą;
  • nowotwory mózgu;
  • niedokrwistość hemolityczna;
  • warunki białaczki;
  • poszczenie

Jakie dzieci mają skłonność do pierwotnej kwasicy ketonowej bez cukrzycy?

Acetonemiczne wymioty dotykają dzieci, które różnią się swoim zachowaniem przez zwiększoną pobudliwość nerwową, i rozwijają skupienie zastoinowego zastoju na poziomie układu podwzgórzowo-przysadkowego.

Ciało wykazuje znaczny niedobór enzymów wątrobowych, kwasu szczawiowego, mlekowego i moczowego. Konsekwencją zmian w regulacji staje się zaburzony metabolizm węglowodanów i tłuszczów.

Takie dziecko jest emocjonalnie niestabilne, łzawienie zostaje zastąpione dobrym nastrojem. W rozwoju fizycznym może pozostawać w tyle za rówieśnikami, źle spać, lękać się, cierpi na aerofagię (połknięcie powietrza).

Chociaż wzrost masy ciała ma opóźnienie, pod względem umysłowym, nawet przed umiejętnościami w jego wieku: zaczyna mówić wcześnie, ma dobrą pamięć, uczy się łatwo w szkole, jest zainteresowany różnymi problemami.

W wieku 2-3 lat dziecko może mieć niestabilne bóle stawów, napady skurczów brzucha (z powodu skurczu odrzutu żołądka, dróg żółciowych). Rzadko pojawiają się skargi na bóle głowy związane z nietolerancją zapachową. W badaniach moczu znaleziono mocz soli.

Stymulowanie rozwoju kwasicy ketonowej za pomocą wymiotów jest w stanie wywołać czynniki, które na tle wysokiej pobudliwości układu nerwowego są silnie zestresowane:

  • każdy stres fizyczny lub psycho-emocjonalny;
  • długi pobyt w słońcu;
  • zaburzenia odżywiania (spożywanie znacznej ilości tłuszczu lub, odwrotnie, głód).

Przyczyny wymiotów acetonemicznych u dzieci

Podstawą braku cukrzycowej kwasicy ketonowej z wymiotami u dzieci jest predyspozycja genetyczna objawiająca się brakiem niezbędnych enzymów do rozkładu aminokwasów i związków tłuszczowych w procesie wytwarzania energii. Ten czynnik predysponujący w warunkach przepięciowych układu nerwowego działa jako czynnik wyzwalający i powoduje złożony łańcuch zaburzeń.

Jakie procesy biochemiczne w ciele dają energię?

Aby wyjaśnić mechanizm naruszeń w wymiotach acetonemicznych, będziemy musieli dotknąć normalnego procesu otrzymywania kalorii na aktywność systemów komórkowych ciała.

Wszystkie składniki białkowe, tłuszczowe i węglowodanowe żywności ostatecznie rozkładają się do kwasów, glukozy, substancji biologicznie czynnych, które wchodzą w cykl Krebsa. Jest to nazwa procesu biochemicznego, w wyniku którego powstają kilokalorie. Wymaga zarówno materiałów wyjściowych, jak i enzymów + koenzymów (aktywatorów enzymów).

Węglowodany są przekształcane w pirogronian, który wspiera cykl Krebsa. Białka są eksponowane na proteazy, rozkładane są na aminokwasy (asparaginowy, alaninowy, serynowy, cysteinowy) również przekształcane w pirogronian.

A leucyna, fenyloalanina i tyrozyna są źródłami enzymu acetylo-koenzymu A (acetylo-CoA). Na tłuszcze wpływa lipaza, a rozszczepienie następuje przed utworzeniem acetylo-CoA.

Zwykle większość tego enzymu reaguje z szczawiooctanem, a następnie jest włączana do cyklu Krebsa. Niewielka część acetylo-CoA jest niezbędna do odzyskiwania wolnych kwasów tłuszczowych i dalszej syntezy cholesterolu. Minimum idzie do syntezy ciał ketonowych w wątrobie.

Grupa ciał ketonowych obejmuje:

  • aceton;
  • kwas acetooctowy;
  • kwas β-hydroksymasłowy.

Ich koncentracja jest bardzo mała.

Uważa się, że ciała ketonowe odgrywają ważną rolę we wspieraniu bilansu energetycznego. To ich wzrost dostarcza informacji zwrotnej do ośrodków mózgu w określaniu zapotrzebowania na energię, zapobiegając nadmiernemu podziałowi magazynów tłuszczu.

Ważne jest, aby wątroba była w stanie syntetyzować substancje z grupy ciał ketonowych, ale nie może ich wydać na zaspokajanie potrzeb energetycznych, ponieważ nie zawiera niezbędnych enzymów.

Usuwanie nadmiaru ciał ketonowych odbywa się za pomocą ich utleniania w mięśniach szkieletowych, mózgu, mięśniu sercowym do dwutlenku węgla i wodzie. Innym sposobem są nerki, tkanki płucne i jelita bez procesów transformacji.

Mechanizm powstawania kwasicy ketonowej i wymioty

Przy niedoborze węglowodanów w pożywieniu (post, nadmierne karmienie pokarmami tłuszczowymi i białkowymi), transformacje w wątrobie są aktywowane w celu uzyskania energii z depotu tłuszczu (lipoliza). W rezultacie gromadzi się znaczna ilość acetylo-CoA.

W tym samym czasie jego wejście w cykl Krebsa jest ograniczone. Proces obejmuje zmniejszoną ilość szczawiooctanu, zmniejszoną aktywność enzymów, które stymulują resyntezę wolnych kwasów tłuszczowych i cholesterolu.

Do zastosowania acetylo-CoA pozostaje jedyna droga - transformacja w ciałka ketonowe (ketogeneza). W takim przypadku tempo ich akumulacji musi przekraczać proces wykorzystania (usunięcie z organizmu).

Nadmiar ciał ketonowych powoduje patologiczne nieprawidłowości w ciele. Kwasica metaboliczna jest przesunięciem równowagi kwasowo-zasadowej w kierunku zwiększonej kwasowości. Ciało próbuje zrekompensować zwiększoną wentylację płuc, co sprzyja alkalizacji środowiska. Ale proces prowadzi do utraty dwutlenku węgla z odruchowym zwężeniem naczyń, głównie mózgu.

Działanie na ośrodkowy układ nerwowy przypomina narkotyk, ciała ketonowe mogą powodować zahamowanie, a nawet śpiączkę. Aceton ma właściwości rozpuszczalnika organicznego, jego nagromadzenie prowadzi do uszkodzenia błony lipidowej komórek.

Działania niepożądane są poparte utratą wody i elektrolitów z powodu wymiotów, nagromadzenia kwasu mlekowego. Aby zapewnić wykorzystanie ciał ketonowych, organizm potrzebuje dodatkowego tlenu. Jej niedobór przyczynia się do niedotlenienia tkanek, nasila objawy.

Objawy

Zespół acetylowy z wymiotami przebiega na różne sposoby, często "wywołując" chorobę (symptomatologia i inne ostre infekcje, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie płuc) często wpływa na objawy. Przejawy toksyczności i braku równowagi wodnej są obowiązkowe.

Rola ketozy jest ważniejsza w rozwoju wymiotów acetonemicznych:

  • dziecko ma mdłości, a następnie powtarzające się długotrwałe wymioty;
  • dziecko odmawia jedzenia i picia;
  • kiedy oddech w powietrzu pachnie jak dojrzałe jabłka;
  • w żołądku - skurczony ból.

Objawy zwiększają się w ciągu 3-5 dni. Są oznaki odwodnienia - sucha skóra i błony śluzowe, turgor letargu, zapadnięte oczy. Układ nerwowy reaguje zwiększoną drażliwością, a następnie letarg.

Oddychanie staje się głębokie i głośne. Kołatanie serca staje się częstsze, możliwe są ataki arytmii. Zredukowana codzienna diureza.

Kryteria diagnostyczne

Aby potwierdzić diagnozę nie wystarczy wymioty, jako jedyny znak. Opracowano kryteria, które w połączeniu umożliwiają klinice kojarzenie z kwasicą ketonową. Należą do nich:

  • powtarzające się uporczywe, a nie pojedyncze wymioty przez kilka godzin lub dni;
  • obecność okresów międzyprzedsionkowych z normalnym stanem;
  • brak takich dowodów w celu potwierdzenia przyczyny wymiotów, takich jak patologia żołądka i jelit;
  • te same ataki w klinice;
  • możliwość spontanicznego ustania wymiotów (bez leczenia);
  • obecność towarzyszących objawów odwodnienia, gorączka, biegunka, bladość skóry;
  • zawartość w masie wymiocin żółci, śluzu, w 1/3 przypadków, ewentualnie pojawienie się krwi.

Ciężkie wymioty przyczyniają się do cofnięcia strefy sercowej żołądka do zwieracza żołądkowo-przełykowego (gastropatia napędowa). Powiększona wątroba trwa do 7 dni po ataku.

Laboratoryjne techniki diagnostyczne

Kliniczne badania krwi i moczu zwykle odzwierciedlają patologiczne zmiany chorób, które służyły jako aktywatory zaburzeń metabolicznych, często ujawniają umiarkowaną leukocytozę, zwiększone ESR.

Metoda reakcji z nitroprusydkiem w moczu ujawnia ketonurię z jednej do czterech zalet. Z reguły towarzyszy mu glukozuria. Metody biochemiczne determinują wzrost stężenia ciał ketonowych, cholesterolu, β-lipoprotein.

Hematokryt rośnie wraz z odwodnieniem, co wskazuje na nieskompensowaną utratę płynów. We krwi stężenie mocznika wzrasta znacząco, potas w surowicy najpierw wzrasta, a następnie maleje.

Diagnostyka różnicowa

Leczenie stanu dziecka wymaga różnicowania wymiotów z kwasicą ketonową wywołaną przez cukrzycę. W tym przypadku należy wziąć pod uwagę brak wysokiego poziomu glukozy we krwi we krwi, znacznie niższą ostrość stanu pacjenta i anamnestyczne dane.

Naruszenie ośrodkowego układu nerwowego wymaga dodatkowego badania, aby wykluczyć wrodzone wady, guzy mózgu. Objawy bólu brzucha z wymiotami należy odróżnić od ostrej patologii chirurgicznej.

Przy powtarzających się wymiotach lekarz nie może natychmiast wykluczyć choroby zakaźnej, więc dziecko często przebywa w szpitalu na oddziale chorym na oddziale chorób zakaźnych. W rozpoznawaniu dzieci należy pomyśleć o wymiotach:

  • z manifestacją patologii nerek (wodonercze), zapalenie trzustki;
  • możliwe niepożądane działanie leków;
  • zatrucie w gospodarstwach domowych;
  • epilepsja;
  • niewydolność kory nadnerczy;
  • inne enzymopatie.

Prawdziwe kryzysy acetonemiczne mogą wystąpić nagle, po wstępnych przejawach aury (prekursorów) w postaci utraty apetytu, pobudzenia lub letargu, bólu głowy przypominającego migrenę, nudności, bólu wokół pępka, lekkich stolców i zapachu jabłek z ust.

Leczenie

Nowoczesna koncepcja środków terapeutycznych w przypadku wymiotów acetonemicznych polega na uwalnianiu kolejnych faz w przebiegu klinicznym:

  • początek ataku (aura, okres prekursorowy);
  • maksymalne zmiany w metabolizmie lub sam atak;
  • odzyskiwanie;
  • okres międzywyznaniowy.

Gdy manifestacje aury są bliskie, a starsze dziecko zdaje sobie sprawę, że atak się zbliża. Jeśli trwa od kilku minut do kilku godzin, jest czas na przyjęcie leku doustnie.

Niesteroidowy lek przeciwzapalny Ibuprofen, inhibitor pompy protonowej, pomaga niektórym pacjentom. Jeśli prekursor jest bólem głowy, wówczas uważa się, że sumatryptan jest skuteczny.

W celu złagodzenia wymiotów acetonowo stosuje się:

  • co 15 minut pić alkaliczną wodę mineralną bez gazu, słodką herbatę z cytryną, specjalne roztwory do rehydracji;
  • oczyszczająca lewatywa ze słabym roztworem sody;
  • dożylna terapia infuzyjna w celu zastąpienia utraty płynu;
  • Ondansetron - do blokowania receptorów serotoninowych w mózgu.

Terapia infuzyjna ma na celu znormalizowanie objętości i składu krwi, płynu śródmiąższowego, usunięcia zatrucia, żywienia pozajelitowego dziecka. Schemat leczenia nawadniającego w przypadku wymiotów powinien obejmować kontrolne określenie stopnia odwodnienia, utraty elektrolitów, standardów wieku i stanu układu sercowo-naczyniowego.

Współczesne dane dotyczące patofizjologicznego mechanizmu wymiotów acetonezy wymuszają krytyczne podejście do wcześniej uznanych metod leczenia:

  • nagromadzone ciałka ketonowe są zdolne do blokowania transportu cząsteczek glukozy przez błony komórkowe (jak w przypadku cukrzycy), co stawia pod znakiem zapytania skuteczność dożylnego podawania roztworu glukozy;
  • hiperglikemia ze zwiększonym podawaniem glukozy przyczynia się do jej przejścia do moczu i dalszego usuwania elektrolitów, co zwiększa odwodnienie;
  • roztwory alkalizujące zwiększają stężenie wodorowęglanów w osoczu, wpływają na kwasicę metaboliczną, ale nie powstrzymują gromadzenia się ciał ketonowych.

Dlatego obiecującymi lekami na ciężkie, częste ponowne wymioty są dożylne podawanie metoklopramidu, który blokuje receptory dopaminy w centralnym obszarze mózgu, który powoduje wymioty. A także bloker serotoniny - Ondansetron.

Z innych używanych narkotyków:

  • prokinetyki (metoklopramid, motil);
  • enzymy i kofaktory metabolizmu węglowodanów (witaminy B1 i B6).

Niektórzy autorzy twierdzą, że wskazane jest wprowadzenie roztworów alkoholi (sorbitolu lub ksylitolu) zamiast glukozy, aby wyeliminować ketozę i wymioty. Substancje te są niezależne od regulacji insuliny.

Główne kierunki leczenia w okresie międzyprzedmiotowym

Po nawrotach wymiotów leczenie ogranicza się do diety i terapii witaminami. Należy przestrzegać następujących zasad:

  • w celu "rozładunku" cyklu Krebsa wszystkie tłuszcze, ekstrakty, ostre sosy, nie wyłączając olejów roślinnych, oleju rybnego (są pochłaniane z jelita łatwiej niż zwierzęta) są wyłączone z menu;
  • utrzymywać wystarczającą objętość płynu;
  • w celu zapewnienia alkalicznej reakcji na mocz konieczne jest ograniczenie kwaśnych owoców w żywności;
  • pokarmy bogate w potas spowalniają wydalanie ketokwasów, dlatego w diecie należy unikać bananów, moreli, pieczonych ziemniaków;
  • w celu przywrócenia ruchliwości jelit konieczne jest ograniczenie produktów o ulepszonych właściwościach tworzenia gazu (czarny chleb, rośliny strączkowe, kapusta, rzodkiewka), a także drażniących błon śluzowych (cebula, czosnek).

W okresie rekonwalescencji aktywność i apetyt dziecka stopniowo wzrastają.

Dzieci z zespołem cyklicznych wymiotów są uważane za endokrynologa zagrożonego cukrzycą. Dlatego też pod warunkiem częstszego testowania moczu i stężenia glukozy we krwi w porównaniu do innych.

W okresie dojrzewania kryzysy ustają. Być może jest to spowodowane zmianami hormonalnymi w ciele. Przed tym okresem rodzice będą musieli uważnie monitorować dziecko, jego zachowanie i odżywianie.

Acetonemiczne wymioty

Wymioty Acetonemiczne (zespół syn. Cyklicznych wymiotów acetonowych, bezcukrzycowa kwasica ketonowa) to proces patologiczny, który jest spowodowany gromadzeniem się ciał ketonowych we krwi dziecka. W rezultacie dochodzi do naruszenia procesów metabolicznych, które powodują wymioty u dziecka, objawy ogólnego zatrucia i niską gorączkę.

Choroba może mieć charakter pierwotny i wtórny. Zespół acetonemiczny u dzieci przejawia się w postaci wyraźnego obrazu klinicznego, którego początkowy przebieg jest bardzo podobny do zatrucia pokarmowego. Specyficznym objawem będzie zapach acetonu z ust i klinika zespołu brzucha. Ostateczna diagnoza może zostać postawiona przez lekarza dopiero po podjęciu niezbędnych działań diagnostycznych.

Aby określić charakter procesu patologicznego, uwzględnia się dane kliniczne i wyniki laboratoryjne. Diagnostyka instrumentalna jest stosowana w indywidualnych przypadkach.

Leczenie jest zwykle zachowawcze. Poprzez specyficzną terapię, dietę i przestrzeganie ogólnych zaleceń lekarza, wymioty acetonemiczne u dzieci dobrze reagują na leczenie. Jeśli przyczyna patologii u dziecka stała się inną chorobą, rokowanie będzie całkowicie zależało od charakteru przebiegu pierwotnego procesu patologicznego.

Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób dziesiątej rewizji proces patologiczny jest interpretowany jako objaw odnoszący się do chorób układu pokarmowego i jamy brzusznej. Zatem kod ICD-10 to R10-R19.

Etiologia

Przyczyny rozwoju procesu patologicznego u dzieci będą zależeć od formy - pierwotnej lub wtórnej. Pierwotne wymioty acetonemiczne mogą wynikać z:

  • względny lub absolutny niedobór węglowodanów w diecie;
  • nadmierna ilość tłuszczu;
  • rozpowszechnienie w składzie chemicznym aminokwasów ketogenicznych żywności;
  • niedobór enzymów wątrobowych;
  • zaburzenia metaboliczne.

Wtórne wymioty acetonemiczne mogą wynikać z takich czynników etiologicznych:

Należy podkreślić szereg czynników predysponujących do wymiotów acetonemicznych u dzieci:

  • post;
  • kiepskie menu, które nie zapewnia ciała dzieciom, nawet z minimalną ilością niezbędnych witamin i minerałów;
  • choroby zakaźne;
  • częste zatrucia pokarmowe;
  • jedzenie niezgodnych, niespełniających norm produktów;
  • przejadanie się;
  • spożywanie nadmiernych ilości białka i tłuszczu;
  • stres psycho-emocjonalny.

U noworodków wymioty acetonemiczne są najczęściej spowodowane późną toksykozą u matki lub historią nefropatii.

Ustalenie dokładnych przyczyn rozwoju procesu patologicznego u dziecka może być tylko lekarzem. Nie zaleca się porównywania objawów i choroby niezależnie, aby przeprowadzić leczenie na podstawie wyciągniętych wniosków. Może to prowadzić nie tylko do pogorszenia stanu zdrowia, ale także do nieodwracalnych procesów patologicznych.

Klasyfikacja

W zależności od charakteru procesu patologicznego istnieją dwie jego formy:

Charakter procesu patologicznego może być skomplikowany lub nieskomplikowany. Jeśli rozpoczniesz terapię w odpowiednim czasie i zastosujesz się do zaleceń lekarza, możesz ustabilizować stan dziecka i nie wywoływać powikłań.

Symptomatologia

Początkowy obraz kliniczny zespołu acetonicznego u dzieci jest bardzo podobny do zatrucia pokarmowego. Dlatego wielu rodziców nie szuka pomocy medycznej w odpowiednim czasie, ale próbuje wyeliminować objawy samodzielnie.

Obraz kliniczny tej choroby charakteryzuje się następująco:

  • letarg lub drażliwość;
  • brak apetytu;
  • nudności;
  • migrenowy ból głowy;
  • powtarzające się wymioty, które mogą być nasilone dopiero po jedzeniu lub piciu dziecka;
  • blada skóra, gorączkowy rumieniec może pojawić się na twarzy;
  • adynamia;
  • hipotonia mięśni;
  • anemia;
  • słabość;
  • możliwe naruszenie częstotliwości i spójności krzesła.

Ciężki przebieg choroby u dzieci można scharakteryzować następującym obrazem klinicznym:

  • patologiczne podniecenie dziecka zastępuje się słabością i sennością;
  • skurczowy ból brzucha;
  • opóźniony stolec lub, odwrotnie, przedłużające się ataki biegunki;
  • drgawki;
  • objawy meningalne;
  • podwyższona temperatura ciała;
  • dreszcze i gorączka.

Specyficzny objaw - ostry zapach acetonu wydobywa się z ust dziecka, wymioty i masy kałowe. W przypadku zwykłego zatrucia pokarmowego tak się nie dzieje, więc rodzice muszą wezwać pilną pomoc medyczną i nie przeprowadzać terapii samodzielnie. Należy rozumieć, że przedłużające się wymioty i ataki biegunki doprowadzą do odwodnienia, co jest niezwykle niebezpieczne dla życia.

Pierwszy atak wymiotów acetonowych obserwuje się najczęściej w wieku 2-3 lat. W wieku siedmiu lat takie manifestacje stają się częstsze, ale o 12-13 znikają całkowicie. Bardzo ważne jest niezwłoczne skonsultowanie się z lekarzem i prawidłowe rozpoczęcie eliminacji patologii, w przeciwnym razie mogą wystąpić poważne komplikacje.

Diagnostyka

Badanie podstawowe dziecka przeprowadza pediatra. Ponadto może być konieczne skonsultowanie się z takimi specjalistami:

  • gastroenterolog;
  • immunolog;
  • neuropatolog;
  • endokrynolog;
  • psycholog medyczny.

Inspekcja niezależnie od wieku pacjenta przechodzi wraz z rodzicami.

Podstawowym środkiem diagnostycznym będzie badanie fizykalne pacjenta, podczas którego lekarz musi ustalić:

  • jak zaczęły się pojawiać pierwsze objawy, czas trwania, obraz kliniczny;
  • czy jest jakiś zapach acetonu podczas wymiotów;
  • styl życia dziecka, jedzenie;
  • Czy istnieje osobista historia choroby, która działa jako etiologia wtórnego zespołu.

Aby dokonać dokładnej diagnozy, wykonuje się następujące pomiary diagnostyczne:

  • pobieranie próbek krwi do analizy ogólnej i biochemicznej;
  • analiza moczu;
  • ogólna analiza kału.

Ponadto może być konieczne sprawdzenie markerów alergicznych, USG jamy brzusznej i badania endoskopowego. W większości przypadków testy laboratoryjne zapewniają pełny obraz kliniczny i pozwalają postawić diagnozę.

Fakt, że dziecko ma zespół wymiotowania acetonemicznego, będzie wskazywany przez następujące czynniki:

  • zmniejszony turgor skóry;
  • sucha skóra i błony śluzowe;
  • tachykardia;
  • tachypnea;
  • hepatomegalia;
  • redukcja diurezy;
  • osłabienie tonów serca.

Poprzez poprawną interpretację wyników badania i biorąc pod uwagę kryteria wieku rozwoju dziecka, zebraną historię osobistą, lekarz dokonuje ostatecznej diagnozy, po czym pacjentowi przepisuje się skuteczne leczenie.

Leczenie

Leczenie zespołu acetonemicznego u dzieci jest implikowane tylko w kompleksie. Oznacza to, że spożycie wybranych leków zostanie połączone ze specjalną dietą. Dokładny stół dietetyczny jest wybierany indywidualnie przez lekarza.

Leczenie lekami może obejmować następujące leki:

  • środki uspokajające;
  • hepatoprotekci;
  • enzymy;
  • multiwitaminy.

W okresie ataków może przepisać:

  • leki przeciwbiegunkowe;
  • przeciwwymiotny;
  • stabilizować przewód pokarmowy;
  • roztwory soli;
  • wprowadzenie zastrzyku 5% roztworu glukozy.

Podstawowym czynnikiem w leczeniu choroby będzie prawidłowe odżywianie. Dieta dla zespołu acetonemicznego oznacza takie ogólne zalecenia:

  • ilość tłuszczu jest ściśle ograniczona;
  • strawne węglowodany powinny być włączone do diety;
  • jedzenie ułamkowe, częste, w małych porcjach;
  • powinien ograniczać ilość smażonego jedzenia - w okresach ataków jedzenie jest całkowicie wykluczone.

Ważne jest kontrolowanie reżimu picia dziecka - odpowiednia jest woda mineralna bez gazu, słaba czarna i zielona herbata, kompoty i herbaty ziołowe.

Oprócz przyjmowania leków i diet należy zwrócić uwagę na następujące ogólne zalecenia:

  • potrzeba zapobiegania chorobom zakaźnym;
  • dziecko musi być chronione przed przeciążeniem psycho-emocjonalnym;
  • codziennie musisz chodzić na świeżym powietrzu;
  • umiarkowana aktywność fizyczna musi być obecna.

Obserwując takie ogólne zalecenia lekarza, możemy wykluczyć rozwój powikłań. Należy zauważyć, że choroba nie wpłynie negatywnie na jakość życia samego dziecka.

Zapobieganie

Zalecenia profilaktyczne dla podstawowej formy choroby są następujące dla przyszłej matki:

  • właściwe odżywianie;
  • wykluczenie stresu, nerwowe przeciążenie;
  • zapobieganie chorobom zakaźnym;
  • przestrzeganie dnia;
  • z silną toksykozą musisz udać się do szpitala.

Następujące środki zapobiegawcze są skuteczne dla drugorzędnej formy choroby:

  • odpowiednio sformułowana dieta dla dziecka;
  • zapobieganie chorobom zapalnym i zakaźnym;
  • wzmocnienie układu odpornościowego;
  • umiarkowane ćwiczenia;
  • Codzienne spacery na świeżym powietrzu.

Ważne jest, aby systematycznie przeprowadzać rutynowe kontrole z lekarzami w celu zapobiegania lub diagnozowania choroby w odpowiednim czasie Samoleczenie jest wykluczone.

Wymioty Acetonemiczne u dzieci: przyczyny i skutki

Co to są wymioty acetonowe? Wśród chorób dzieci są takie, które są niezwykle rzadkie. Dlatego były one mało badane, są trudne do zdiagnozowania, ponieważ są sprytnie przebrane za inne choroby, wymagają specjalnych analiz.

I niech jedno dziecko ze stu zachoruje na taką chorobę, to wystarczający powód, by mówić o problemie.

Jedną z tych chorób są wymioty acetonemiczne. Jego główne objawy - nieustające wymioty i rozwój acetonemii - wzrost zawartości acetonu we krwi i moczu. Choroba należy do grupy chorób regulacyjnych. Naukowcy nie odkryli jeszcze przyczyn wymiotów. Najprawdopodobniej choroba jest spowodowana niepowodzeniami w ośrodkach mózgu odpowiedzialnymi za metabolizm tłuszczów i węglowodanów. Ośrodki te znajdują się w przysadce mózgowej, która jest ściśle związana z drugim obszarem mózgu - podwzgórzem.

Lekarze sugerują, że wymioty acetonemiczne stanowią naruszenie regulacji neuroendokrynnej, która powstaje w okresie rozwoju prenatalnego. Jeśli ciąża zakończyła się niepowodzeniem, a przysadka i podwzgórze płodu były narażone na działanie patogenne, ryzyko patologii wzrasta. Objawy choroby: letarg, unieruchomienie, możliwa utrata przytomności z powodu zatrucia ciałami ketonowymi.

Ciała ketonowe są specjalnymi związkami chemicznymi wytwarzanymi w wątrobie. Wszystkie tłuszcze i węglowodany przyczyniają się do powstawania ciał ketonowych, a węglowodany temu zapobiegają. Przy prawidłowym odżywianiu zawartość ciał ketonowych w organizmie człowieka pozostaje w normalnym zakresie. Są potrzebne jako jedno ze źródeł energii witalnej. Ale kiedy energia jest uzyskiwana przez rozdzielanie tłuszczów, wtedy dochodzi do katastrofy - ciała ketonowe gromadzą się w ciele, wchodzą do krwiobiegu i mają toksyczny wpływ na układ nerwowy i inne narządy.

Aceton należy również do ciał ketonowych - zaczyna być aktywnie wydalany z organizmu z moczem i wymiocinami, dlatego zapach acetonu pojawia się w pomieszczeniu, w którym znajduje się chore dziecko. Ataki mogą trwać kilka dni, osłabiać dziecko i nie przemijają bez śladu dla jego zdrowia. W bardzo rzadkich przypadkach pacjent rozwija śpiączkę acetonemiczną, co może prowadzić do smutnych konsekwencji. Istnieje wiele chorób, które mają objawy podobne do wymiotów acetonemicznych: cukrzyca, nadczynność tarczycy, zapalenie wątroby, glikogenoza, cukromocz.

Aby postawić prawidłową diagnozę, należy wykluczyć wszystkie te choroby, aby przeprowadzić dodatkowe badanie. Oczywiście choroba dziecka jest tragedią dla rodziców. Ale przy wymiotach acetonowych układ hormonalny nie powoduje żadnych zakłóceń, ponieważ w cukrzycy choroba ma korzystny przebieg i rokowanie. W okresie dojrzewania (13-14 lat) zanikają ataki wymiotów acetoneiso. Ale nie możesz usiąść i czekać, aż choroba sama przejdzie.

Powody

Ataki nie zaczynają się od zera. Jednym z powodów jest niezrównoważone odżywianie. Dzieci do 4-5 lat nie trawią dobrze tłuszczów, więc po przekarmieniu kwaśną śmietaną, masłem, śmietaną mogą zacząć wymiotować.

Niebezpieczeństwo i post. Na przykład rodzice umawiają się na pełny dzień postu dziecka lub zostawiają go bez popołudniowej przekąski przed piknikiem lub świętem, wierząc, że im bardziej będzie głodny, tym lepiej będzie jeść. Nie otrzymując składników odżywczych organizm wykorzystuje swoje rezerwy tłuszczu, a rozkład tłuszczu prowadzi do gromadzenia się ciał ketonowych.

Hipotermia, przeziębienia, infekcje jelitowe są niedopuszczalne. Przepracowanie, stres, napięcie nerwowe również wywołują ataki wymiotów.

Jeśli atak się rozpoczął...

Ataki mają również prekursory, które rozpoznają, co można zatrzymać, a nawet zapobiec atakowi. To letarg, skargi na ból głowy, odmowa jedzenia, ból brzucha.

Ciało intensywnie wydziela ciała ketonowe wraz z wydychanym powietrzem i moczem. Dlatego zapach acetonu z ust dziecka, zapach acetonu z moczu są przyczyną alarmu.

Jak postępować przy pierwszym znaku ataku? Natychmiast podaj dziecku napój z ciepłą słodką herbatą. Powinien pić powoli, małymi łykami. Zaoferuj kawałek białego chleba na herbatę, a nie grzankę. Otpaivayte dziecko podczas ataku na trochę - słodka herbata wypełni deficyt glukozy. Pokazano napój alkaliczny, który zmniejszy kwasowość krwi - Borjomi, Essentuki, jeśli nie są pod ręką, rozpuszczają łyżeczki. soda w szklance wody.

Do czasu ataku apetyt okruchów zniknie. Ale nadal oferuj mu owoce lub puree ziemniaczane bez masła lub niskotłuszczowego kefiru. Ale jeśli dziecko nie chce jeść - nie nalegaj! Należy zadzwonić do lekarza: być może dziecko będzie potrzebowało infuzji roztworu glukozy i zasady, chlorku potasu. Jeśli wymagana jest hospitalizacja - nie odmawiaj. Dziecko będzie miało kompleksowe leczenie, potrzebuje leków poprawiających ukrwienie przysadki mózgowej i podwzgórza, środków uspokajających.

Jeśli atak minął szybko, nic nie zagraża zdrowiu dziecka, lekarz pozostawia go w domu, otaczając go szczególną ostrożnością.

O odżywianiu

W pierwszych dniach po ataku zmniejsza się apetyt dziecka. Nie zmuszaj go do jedzenia. Teraz najważniejsze jest, aby pomóc organizmowi pozbyć się ciał ketonowych. Oferuj słodką herbatę, biały chleb, zupy mleczne i warzywne, ciasta parowe, „puste” puree ziemniaczane, niskotłuszczowy twaróg i kefir, soki i kompoty.

Ponadto musisz przestrzegać diety w codziennym życiu. Całkowicie wykluczyć tłuszcze - wieprzowinę, baraninę, smalec, tłuste mięso, buliony, ciasta kremowe. Ale nie można całkowicie pozbawić dziecka tłuszczu - są one niezbędne dla rozwijającego się organizmu. Tłuszcze powinny łączyć się z łatwo przyswajalnymi węglowodanami: mały kawałek masła jest dopuszczalny do umieszczenia w owsiance lub puree z warzyw, dajmy mięso tylko z dodatkiem warzyw lub płatków zbożowych. Dopuszcza się dodanie niewielkiej ilości oleju roślinnego do wina. Możesz podać twaróg, ryby, owsiankę.

Staraj się zapobiegać infekcjom i przeziębieniom (ból gardła, zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc), uspokój swoje dziecko. Chroń go przed przepracowaniem, wysiłkiem fizycznym, stresem (nawet rozmowa w wysokich tonach między domem może spowodować uraz psychiczny).

Nie naruszaj trybu dnia: karmienia i spania - w ściśle określonym czasie. Postępując zgodnie z poniższymi prostymi wskazówkami, uratujesz dziecko przed atakami i pomożesz im zatrzymać się znacznie wcześniej niż w okresie dojrzewania.

Tabela białek, tłuszczów i węglowodanów

Odżywianie z podwyższonym poziomem cukru i cholesterolu